מדינת ישראל נמנית עם המדינות המתקדמות בעולם בתחום שירותי הבריאות. נוסף על שכבות הביטוח שמספקות קופות החולים, מציעות חברות הביטוח הפרטיות, באמצעות סוכני ביטוח חיים ובריאות, פוליסת ביטוח רפואי פרטי. מהו ביטוח בריאות פרטי? מה ביטוח כזה מכסה? האם הכרחי לרכוש ביטוח בריאות פרטי? כמה עולה פוליסת ביטוח רפואי פרטי? מהו כפל ביטוחים ואיך קרה שמבוטחים רכשו יותר מפוליסת ביטוח אחת? מהי הרפורמה בביטוחי הבריאות? בשורות להלן הרחיב את היריעה בסוגיות אלה. כמו כן נביא, גם אם באופן כללי מאד, השוואה בין חברות הביטוח השונות המציעות ביטוח בריאות פרטי.
מהו ביטוח בריאות פרטי
מדינת ישראל מספקת לכל תושב ולכל אזרח שירותי בריאות בסיסיים. זאת באמצעות קופות החולים. בנוסף, יכול כל מי הוא חבר קופת חולים לרכוש שירותי בריאות נוספים (שב"ן), גם כן באמצעות קופות החולים. ואולם בנוסף לשירותי הבריאות כאמור, יכול כל מי שמעונין בכך לרכוש ביטוח רפואי פרטי באמצעות חברות הביטוח המתמחות בתחום. מדובר בשלוש שכבות ביטוח, שאמורות להבטיח למבוטח את מיטב השירותים הבריאותיים.
- שכבה ראשונה – ביטוח בריאות בסיסי: ביטוח הבריאות הבסיסי מסופק לכל אזרח או תושב. התשלום עבור הביטוח מתבצע בצורת ניכוי של מס בריאות מהשכר או מהקצבאות שמקבל כל מי שעובד וכל מי שזכאי לקצבה. הסכום הזה מועבר למדינת ישראל, וקופות החולים מתוקצבות באופן יחסי למספר המטופלים שלהן.
- שכבה שניה – שב"ן: השב"ן הוא ראשי תיבות של שירותי בריאות נוספים. מדובר בשירותים שמבוטחים זכאים להם, בתמורה לתשלום נוסף שמועבר לקופות החולים. השירותים הנוספים התייעצות עם רופאים מומחים, וכן טיפולים רפואיים שאינם מכוסים בשירותי הבריאות הבסיסיים שמספקות קופות החולים.
- שכבה שלישית – ביטוחים רפואיים פרטיים: ביטוחי הבריאות הפרטיים מאפשרים למי שאוחז בהם לקבל טיפולים רפואיים ולבצע ניתוחים באמצעות הביטוח. מדובר בטיפולים רפואיים יקרים, או כאלה שהתורים אליהם ארוכים וביצוע הניתוח / הטיפול באמצעות הביטוח הפרטי עשוי לקצר מאד את התור.
מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים ומה הוא מכסה
כאמור לעיל, ביטוחי הבריאות בקופות החולים מכסים את הפעילות הרפואית השוטפת. זה אומר למשל פגישה עם רופא משפחה, פגישה עם אחות, בדיקות בסיסיות וכן תרופות בסיסיות הנכללות בסל התרופות שמתעדכן מעת לעת. השכבה השנייה היא משלים שב"ן – ביטוח משלים המאפשר צריכה של שירותי בריאות נוספים. ביטוח בריאות פרטי מומלץ, לעומת אלה, מכסה טיפולים יקרים וניתוחים מסובכים. להלן היתרונות של ביטוח הבריאות הפרטי:
- שירותים שלא כלולים בביטוחים הרגילים או בשב"ן: ביטוח בריאות פרטי מעניק למבוטח אפשרות לקבל שירותים וניתוחים שאינם כלולים בשירותי הבריאות הרגילים או בשב"ן. בדיקות ייחודיות, טיפוחים מיוחדים וכן, אם הפוליסה מכסה זאת, טיפולים וניתוחים בחו"ל.
- ייעוץ רופאים מומחים: ביטוחי בריאות פרטיים מאפשרים התייעצות עם רופאים מומחים, שאינם עובדים עם קופות החולים או עם השב"ן. כשעושים את השיקול ובודקים ביטוח בריאות פרטי האם כדאי או לא, השיקול הזה וסעיף הקודם (הניתוחים), הם שיקול מכריע לטובת הביטוח הפרטי.
- זירוז קבלת טיפולים וניתוחים: בדרך כלל, שירותי הבריאות הניתנים על ידי קופות החולים אמורים לכבות את הרוב המכריע של הטיפולים, הניתוחים והתרופות שהחולה הממוצע נזקק להם. עם זאת, התורים לטיפולים באמצעות קופות החולים הם ארוכים. יש טיפולים מסוימים ופעולות רפואיות שהתורים אליהם עשויים להתעכב בחודשים רבים. לדוגמה – מי שינסה במועד כתיבת שורות אלה לקבוע תור לצילום MRI בהרדמה, יגלה שהתורים הקרובים ביותר הם לאמצע שנת 2025!!!. גם ניתוחים אסתטיים, בדגש על ניתוחים שאינם בריאותיים, עשויים להידחות לפרקי זמן ממושכים מאד. מי שרכש ביטוח בריאות פרטי, לעומת זאת, יזכה לטיפול מהיר, שיתבצע על ידי רופא מומחי.
- בחירת רופא: ביטוחי בריאות פרטיים מאפשרים למטופל לבחור את הרופא שיטפל בו, מתוך רשימת הרופאים שבהסדר עם חברת הביטוח. במקרה שהמטופל בחר רופא שאיננו בהסדר, יקבל החזר מחברת הביטוח על חלק משמעותי מהסכום ששולם לרופא. לעיתים מזומנות, ההחזר הוא על מלוא התשלום שהועבר לרופא.
נוסף על האמור לעיל, מי שאוחזים בפוליסות ביטוח רפואי פרטי שנרכשו באמצעות סוכן ביטוח מומלץ עשויים להיות זכאים גם לטיפולים בחו"ל, וכן לקבלת חוות דעת נוספת מרופא מומחה במקרה הצורך. זאת, כמובן, בהתאם לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח שברשותם. בנוסף, מי שרוכש פוליסת ביטוח בריאות פרטית, יכול מלכתחילה לבחור ולשים דגש על בעיות רפואיות ספציפיות. כך למשל, מי שבמשפחה שלו יש היסטוריה של סרטן הכבד ומחלות כבד, חלילה, יכול לרכוש מראש כיסויים למקרה של התפתחות מחלות או בעיות כאלה.
כמה עולה הרכישה של פוליסת ביטוח רפואי פרטי?
העלות של ביטוח בריאות פרטי היא ביחס ישר למספר השירותים הרפואיים שהביטוח מכסה ולאופי שלהם. הגופים המבטחים גובים עבור ביטוח בריאות פרטי מחיר אשר מושפע על ידי הגורמים כדלקמן:
- אופי השירותים: כל אדם יכול לכלול בפוליסה שלו מגוון רחב של שירותים, כאשר חברת הביטוח תתמחר בסיכומו של עניין אל הפרמיה בהתאם לאופי השירותים שהמטופל בחר.
- שירותים מיוחדים: הפוליסה עשויה לכלול שירותים רפואיים מיוחדים למטופל, בהתאם לבחירה שלו ובהתאם לרמת הסיכון שהמטופל רואה לנכון לקחת. כך למשל, מטופל שבמשפחתו יש היסטוריה של סרטן המעי הגס, עשוי לבחור ביטוח בריאות שכולל את מלוא הכיסוי לפעולה רפואית בתחום.
- השתתפות עצמית: בדומה למה /מקובל בביטוחי רכב, גם ביט8וחים רפואיים עשויים לכלול סעיף של ביטול השתתפות עצמית. אחרת, המבוטח יחויב בהשתתפות עצמית בהתאם לסוג הניתוח, הרופא המנתח ואמות מידה אחרות.
- טיפולים מחוץ לסל הבריאות: מטופל יכול לכלול בפוליסת ביטוח הבריאות שלו גם טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות.
אבל הדבר שהופך את הביטוחים הרפואיים הפרטיים למשתלמים ביותר, הוא התורים הקצרים יחסית להתייעצות עם מומחים, וכן תורים קצרים לביצוע ניתוחים מסוגים שונים. למען הסר ספק – הביטוחים הרפואיים הבסיסיים וכן ביטוחי השב"ן של קופות החולים, כוללים כיסוי לרוב המכריע של הטיפולים, ניתוחים ושירותים אחרים, בדגש על מה שכלול בסל הבריאות. עם זאת, התורים הארוכים הופכים את הטיפולים הללו בפועל לבלתי זמינים. המתנה של חודשים רבים גורמת למטופלים בדרך כלל לרדת מהעניין, או לחילופין לפנות לרפואה הפרטית. ביטוח רפואי פרטי משנה את התמונה לחלוטין.
האם זה הכרחי לרכוש ביטוח בריאות פרטי?
רכישה של ביטוח רפואי פרטי, בדומה לרכישה של כל ביטוח אחר, נועדה להגן על המבוטח מפני מצבים שנכללו בפוליסה ולתת לו מענה הולם. לכאורה, אפשר לומר שרכישת ביטוח מעניקה שקט נפשי, יותר מכל דבר אחר. למעשה, כשמדובר בביטוח רפאי פרטי, הפוליסה משפרת מאד את המצב של המבוטח ומאפשרת לו לזרז את הטיפול ולמקסם את התועלת בו. במקרים מסוימים, יש קשר בין מהירות התגובה והטיפול לבין הבראה ממחלה. מהבחינה הזאת, מי שמעוניין לשפר את הסיכויים שלו להלחים, ולמזער את ההמתנה לרופאים מומחים ולניתוחים, צריך לרכוש ביטוח רפואי פרטי. כל היתרונות שנמנו לעיל אינם יכולים להתממש ברפואה הציבורית ובמסגרת הביטוח הרפואי הבסיסי שמספקת מדינת ישראל.
מהו כפל ביטוחים ומה משמעות הרפורמה בביטוחי הבריאות
במהלך השנים, שווקו חברות הביטוח השונות פוליסות ביטוח פרטי מקיפות. אבל מה שקרה בפועל הוא שפוליסות רבות כללו גם שירותים שהמטופל יכול לקבל במסגרת השב"ן – שירותי הבריאות הנוספים שמספקות קופות החולים תמורת תשלום פרמיה חודשית נוספת. המשמעות היא שהמטופלים שלמו עבור שירות רפואי שלמעשה מגיע להם. התוצאה הבלתי נמנעת של מצב כזה היתה כפל ביטוחים – המבוטח שילם עבור אותם שירותים הן פרמיה לקופות החולים והן פרמיה לחברת הביטוח. הרפורמה בביטוחי הבריאות, שנכנסה לתוקף בחודש יוני 2024, נועדה למנוע כפל ביטוחים. הרפורמה הזאת גרמה להעברה של 1.8 מיליון מבוטחים לביטוח שנקרא "משלים שב"ן". הביטוח הזה מעניק החזר למבוטח עבור השתתפות עצמית, כשעיקר התשלום עבור הטיפול / הייעוץ הרפואי נופל על השב"ן. מצד אחד, מדובר בהוזלה משמעותית בעלויות הביטוח עבור מי שיש לו ביטוח רפואי פרטי. מצד שני, היקף השירותים הרפואיים שהביטוח מספק הוא בהכרח קטן יותר. מי מבקש להמשיך את הפוליסה הקיימת, היה חייב להודיע על כך מראש לחברת הביטוח.
ועדיין, גם אחרי הרפורמה בביטוחי הבריאות, רכישת ביטוח בריאות היא הדרך הטובה ביותר להתמודד עם התורים הארוכים לייעוץ רפואי, טיפולים וניתוחים. עם זאת, מי שמעוניין לעשות עבור ביטוח בריאות פרטי השוואה נכונה של מחירים, חייב להחליט אילו טיפולים הוא רוצה כלול בפוליסה והאם הוא מעוניין להימנע מהשתתפות עצמית. אי אפשר לעשות השוואה כוללת, משום שהצעת המחיר שכל מבוטח מקבל תלויה בין השאר בגיל, במצה ברפואי ובהיסטוריה הרפואית של המבוטח. מה שכן אפשר להשוות הוא סוג הטיפולים מספר הרופאים שמהם ניתן לבחור את המומחה שאצלו עוברים את הניתוח.
